\documentclass[a4paper,12pt]{article}

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\pagestyle{empty}

\setlength\parindent{0pt}   %no indenting at begin of paragraph
\definecolor{light-gray}{gray}{0.90}

\begin{document}

\begin{wrapfigure}{r}{11cm}
  \begin{center} \vspace{-0.6cm}
    \includegraphics[width=11cm]{noah-banner.jpg}
  \end{center}
\end{wrapfigure}

\parbox[t][2cm][t]{5cm}
  {%
  Harald Berghold (PT) \\
  Gnas 194a \\
  8342 Gnas \\
  Tel.:~0664/43 47 885\\
  }%

\vspace{0.3cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.49\textwidth}p{0.48\textwidth}}
\textbf{http://www.praxis-noah.com/}    &  \hfill \textbf{Gnas - Feldbach - Saaz}\\
\end{tabular}
\hrule

\vspace{1cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.49\textwidth}p{0.48\textwidth}}
Max Mustermann    & \hfill DVR 4000566 \\
Mustergasse 35    & \hfill Re.Nr. 794/10 \\
1234 Musterstadt  & \\
\\
 & \hfill Gnas, am 1.12.2010
\end{tabular}

\vspace{0.1cm}
\parbox{0.97\textwidth}{\begin{center}\Huge \textbf{R e c h n u n g}\end{center}}
\vspace{0.3cm}

\colorbox{light-gray}{
\vspace{1cm}
\parbox{0.97\textwidth}{\begin{center}7 Physiotherapeutische Behandlungen: \textbf{234.77 Euro} \end{center}}
\vspace{1cm}
}

\vspace{0.5cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.3\textwidth}p{0.57\textwidth}}
\textbf{Leistungen:} &  Einzelheilgymnastik \\
      & Fango
\end{tabular}

\vspace{0.5cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.3\textwidth}p{0.57\textwidth}}
\textbf{inkludierte Leistungen:} & Anamnese \\
         &  med. Trainingstherapie
\end{tabular}

\vspace{0.5cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.3\textwidth}p{0.14\textwidth}p{0.14\textwidth}p{0.14\textwidth}p{0.14\textwidth}}
\textbf{Behandlungstermine:} & 22.~09.~2010, & 29.~09.~2010, & 16.~10.~2010, & 26.~10.~2010, \\
  & 02.~11.~2010, & 09.~11.~2010, & 11.~11.~2010 &  \\
\end{tabular}

\vspace{1cm}
\begin{tabular}{@{}p{0.47\textwidth}p{0.48\textwidth}}
Danke f\"ur Ihr Vertrauen! & \hfill \rule{7cm}{0.2pt} \\
 & \hfill \footnotesize \textit{Stempel/Unterschrift} \hspace{1.5cm}
\end{tabular}

\vspace{0.5cm}
\begin{center}
 Für die durchgeführten Behandlungen erlaube ich mir Ihnen den oben angeführten Gesamtbetrag in Rechnung zu stellen. Ich bitte um Überweisung innerhalb von 10 Tagen ohne Abzug.\\
BLZ/Bankverbindung: 20815 / Die Steiermärkische, Kontonummer: 00001-686112\\

{\footnotesize Bei Zahlungsverzug sind alle Mahn- und Inkassospesen zu ersetzen. }
\end{center}

\begin{center}
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --
-- -- -- -- -- -- -- -- -- --
\end{center}
\vspace{-0.3cm}
\parbox{0.97\textwidth}{\begin{center}\large \textbf{Antrag auf R\"uckerstattung}\end{center}}
 
Hiermit bitte ich um R\"uckerstattung des Kassenanteils der in Anspruch genommenen
und bezahlten physiotherapeutischen Leistungen und ersuche um baldige \"Uberweisung des mir geb\"uhrenden Betrages auf folgendes Konto:

\vspace{0.2cm}
{ \large
\begin{tabular}{@{}p{0.43\textwidth}p{0.30\textwidth}p{0.20\textwidth}}
%\hline
\textbf{Bankinstitut:} & \textbf{Kontonummer:} & \textbf{BLZ:} \\
\vspace{0.2cm} & & \\
\hline
\vspace{0.05cm}\textbf{SV-Nummer:} 1234010160 & \multicolumn{2}{c}{ \hfill \rule[-16pt]{6cm}{0.2pt} }\\
%\hline
\end{tabular}
}
\vspace{-0.1cm}
\begin{flushright}
 \textit{Unterschrift} \hspace*{2cm}
\end{flushright}

\end{document}
